學童及家庭概況調查表

1.    

座號:           姓名:

學童及家庭概況調查表

吃素否?素食(    )   乳糖不耐症  改豆漿(   )

2.     孩子的特殊狀況，飲食或健康：

3.     英文姓名：

4.     通訊地址：

5.     放學□家人接送 ___________    □自行返家________   □安親班__________

6.     輔導資料為老師了解孩子的習性請家長耐心填寫

項目名稱	內容說明
父母關係	1.同住  2.分住  3.分居  4.離婚  5.其他_____________________(請註明)
家庭氣氛	1.很和諧  2.和諧  3.普通  4.不和諧  5.很不和諧
父管教方式	1.民主式  2.權威式  3.放任式  4.其他________________________________
母管教方式	1.民主式  2.權威式  3.放任式  4.其他_______________________________
居住環境	1.住宅區  2.商業區  3.混合(住、商、工)區  4.軍眷區  5.農村  6.漁村  7.工礦區  8.山地  9.其他
本人住宿	1.住在家裡(學區內)  2.住在家裡(學區外)  3.寄居親友家裏  4.其他_________
經濟狀況	1.富裕  2.小康  3.普通  4.清寒  5.貧困________□是否需補助申請?
最喜愛科目(最多三項)	1.本國語文  2.英語  3.鄉土語  4.健康與體育  5.數學  7.藝術與人文  6.社會  10.綜合活動  8.自然與生活科技  9.生活課程  11.其他________________
最困難科目(最多三項)	1.本國語文  2.英語  3.鄉土語  4.健康與體育  5.數學  7.藝術與人文  6.社會  10.綜合活動  8.自然與生活科技  9.生活課程  11.其他
特殊才能(最多三項)	1.無  2.球類  3.田徑  4.游泳  5.武術  6.美術  7.歌唱  8.樂器演奏  9.工藝  10.家事  11.演說  12.寫作  13.舞蹈  14.戲劇  15.書法  16.珠算  17.領導  18.其他
休閒興趣(最多三項)	1.電視電影  2.閱讀  3.登山  4.露營  5.旅行郊遊  6.美術  7.歌唱  8.樂器演奏  9.釣魚  10.划船游泳  11.集郵  12.繪圖  13.舞蹈  14.打球  15.編織  16.下棋  17.養小動物  18.其他

我們班有個綽號叫507聚樂部，希望孩子都能快樂成長！ 想與老師說的話：